Mitgliedsantrag

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im Verein XertifiX e.V. als
 Einzelperson anderes Mitglied

Der Mitgliedsbeitrag beträgt zur Zeit jährlich 30 Euro für Einzelpersonen und 200 Euro für alle anderen Mitglieder (Firmen, Institutionen, Gruppen, etc.). Eine Ermäßigung ist auf Antrag möglich.

 Ich habe die Satzung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden. (Satzung als pdf-Datei)

Einzugsermächtigung

 Ich ermächtige XertifiX e.V. bis auf Widerruf meinen Jahresmitgliedsbeitrag von meinem Konto durch Lastschrift einzuziehen.

Kontoinhaber und künftiges Mitglied

Firma / Institution / Gruppe / etc.:

Vorname:

Nachname:

Meine Adresse

Straße / Hausnummer:

PLZ:Ort:
   

Staat:

Meine Bankverbindung

Konto-Nr. oder IBAN:Bankleitzahl oder BIC:

Name und Sitz der Bank:

für Rückfragen: (Bitte unbedingt angeben!)

E-Mail:

Telefon:

Was ich sonst noch mitteilen möchte:

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